교모세포종 표준치료 수술, 방사선, 항암

수술적 절제

 고등급 신경교종(교모세포종, 역형성 성상세포종) 수술의 주요 목표는
1) 조직학적 진단(유전자검사)을 통해 향후 치료 계획에 이용
2) 종괴 효과(뇌압 상승과 뇌 조직 압박에 의한 신경학적 증상)를 줄이는 것
3) 종양 세포의 수를 줄이는 것
 
 
 고등급 신경교종 수술에서 절제 범위와 생존 기간 간의 상관관계에 대한 연구는 여러 연구자에 의해 수행되어왔다. 
 
 Lacroix 등(2001)의 연구: 이 연구에서는 100명의 환자를 대상으로 고등급 신경교종 수술을 수행하였고, 이 중 98명에 대한 후향적 분석을 수행하였다. 이들 중 34명은 전적인 절제술을 받았으며, 나머지 64명은 부분적인 절제술을 받았다. 전적인 절제술을 받은 환자들의 평균 생존 기간은 36.4개월이며, 부분적인 절제술을 받은 환자들의 평균 생존 기간은 24.9개월이었다. 또한, 전적인 절제술을 받은 환자 중 59%는 재발하지 않았거나 지속적인 치료가 필요 없는 상태로 생존했다. 반면, 부분적인 절제술을 받은 환자 중 36%만이 재발하지 않았거나 지속적인 치료가 필요 없는 상태로 생존했다.

 Sanai 등(2011)의 연구: 이 연구에서는 121명의 환자를 대상으로 고등급 신경교종 수술을 수행하였고, 이 중 97명에 대한 후향적 분석을 수행하였다. 이들 중 69명은 전적인 절제술을 받았으며, 나머지 28명은 부분적인 절제술을 받았다. 결과적으로, 전적인 절제술을 받은 환자들이 부분적인 절제술을 받은 환자들보다 평균 생존 기간이 더 길었다(58.5 vs. 36.5개월). 또한, 전적인 절제술을 받은 환자들은 재발하지 않았거나 지속적인 치료가 필요 없는 상태로 생존한 비율이 더 높았다(81.2% vs. 53.6%).

 Chaichana 등(2013)의 연구: 이 연구에서는 174명의 환자를 대상으로 고등급 신경교종 수술을 수행하였고, 이 중 151명에 대한 후향적 분석을 수행하였다. 이들 중 92명은 전적인 절제술을 받았으며, 나머지 59명은 부분적인 절제술을 받았다. 결과적으로, 전적인 절제술을 받은 환자들이 부분적인 절제술을 받은 환자들보다 평균 생존 기간이 더 길었다(82 vs. 47개월). 또한, 전적인 절제술을 받은 환자들은 재발하지 않았거나 지속적인 치료가 필요 없는 상태로 생존한 비율이 더 높았다(73.9% vs. 47.3%).

 이런 연구를 통해 잔여 종양의 최소화와 절제 범위의 최대화(안전하게 최대한 절제)가 선호되고 있다.
 
 고등급 신경교종은 침습적이고 광범위하게 침투하여 신경학적 악화가 유발될 수 있는 뇌의 중요 영역에 발생할 수 있다. 그리하여 수술 전에 환자의 총체적인 삶의 질을 생각하여야 한다. 가능하면 전적인 절제를 하겠지만 상황에 따라 심각한 신경학적 악화(편마비, 실명 등)를 피할 수 없다면 부분절제로 가는 방법이 선택될 것이다.

 
 
 

방사선-항암화학요법 

 교모세포종은 공격적으로 최대한 많이 종양을 절제하여도 재발할 우려가 높다. 방사선치료와 항암요법을 진행하는 것은 종양의 재발을 예방하고, 종양 성장을 억제하여 무진행 생존 기간을 연장하기 위해서이다. 방사선치료는 종양 주변 영역을 치료하고, 항암요법은 종양 세포를 목표로 한다. 이 두 치료 방법을 조합하면 종양 세포를 더욱 효과적으로 제거하고 종양 재발을 예방할 수 있다.

 무진행 생존 기간(PFS)은 종양 성장이나 재발이 일어나지 않은 시간을 말한다. 수술 후 방사선치료와 항암요법을 동시에 진행하면 PFS가 연장되고, 종양의 재발을 늦출 수 있다. PFS가 늘어남에 따라 종양의 예후가 개선될 가능성이 있다.
 
 현 시점에서 테모졸로마이드를 이용한 방사선 항암치료 병용요법이 가장 효과적인 보조 치료법이다. 
 

 
 뇌종양의 치료가 어려운 이유 중 하나는 뇌 내 혈관을 둘러싸고 있는 혈관막인 뇌혈관내피세포막(Blood-brain barrier, BBB) 때문이다. BBB는 뇌 내 혈관을 둘러싸고 있는 미세한 혈관막으로, 일반적으로는 뇌로 들어오는 물질들을 엄격하게 제한한다. BBB는 이러한 역할 때문에, 일반적으로 항암제와 같은 약물 분자들이 뇌 내부로 통과하는 것을 막아서 뇌종양 치료에 어려움을 준다. 이런 이유로 뇌종양은 타 장기에서 발생하는 종양에 비해 치료가 어렵다.

테모졸로마이드(TMZ)

 테모졸로마이드는 경구 투여하며, BBB을 통과하여 뇌종양에 도달할 수 있다. 테모졸로마이드는 종양세포 DNA를 손상시켜 종양세포를 제거하는 약물이다.

MGMT 

 MGMT은 보통 건강한 세포에서 발견되는 DNA 수리 효소이다. 그러나 종양 세포에서는 이 효소가 오히려 약해져야 한다. 왜냐하면, Temozolomide와 같은 항암 치료제는 종양 세포의 DNA를 손상시켜 세포 죽음 신호를 보내기 위한 것인데, MGMT이 존재하는 종양 세포에서는 항암 치료가 제대로 작동하지 않을 수 있다. 이 경우, MGMT은 항암 치료제가 작용하는 것을 방해한다.

 그러나 일부 뇌종양에서는 promoter의 methylation(프로모터의 메틸화)이라는 현상으로 인해 MGMT 수준이 낮아진다. 프로모터는 유전자를 켜고 끄는 역할을 하는 DNA 일부분인데, 메틸화라는 과정에서 탄소와 수소 원자 3개가 프로모터의 일부분에 이동하면, 일반적으로 해당 유전자는 꺼지게 된다. 따라서 MGMT 프로모터의 메틸화는 종양 세포에서 이 효소가 생산되지 않게 한다.

 MGMT 프로모터의 메틸화가 있는 뇌종양은 좋은 소식이다. 이는 종양 세포가 항암 치료에 대항하기 위해 사용하는 MGMT DNA 수리 효소를 적게 생성하게 한다. 따라서 항암 치료제 Temozolomide와 같은 약물 치료에 의해 종양이 축소될 가능성이 더 커진다. MGMT 프로모터의 메틸화가 있는 종양을 가진 환자는 MGMT 프로모터의 메틸화가 없는 환자보다 생존 기간이 길어지는 것으로 보고되어있다. (평균 생존 기간 22개월 vs 14~16개월)
 
 전체 교모세포종 환자의 약 45%정도가 MGMT promoter의 methylation을 보이는 것으로 알려져있다.

 
 
 

재발 

 대부분의 교모세포종 환자는 재발하게 되고 재발 시 효과적인 약제가 없는 실정이다.
재발 치료 방안은 환자의 나이와 전반적인 건강 상태에 따라 결정되며, 종양의 위치, 크기, 모양 등 여러 가지 요인을 고려하여 치료 방법을 선택한다. 재수술, 방사선치료, 테모졸로마이드 재투여, 베바시주맙(아바스틴), 이리노테칸 등이 있다.
 

베바시주맙(Bevacizumab) - 아바스틴

 베바시주맙은 종양의 혈관 생성을 억제하여 종양의 성장을 억제하는 작용을 한다. 베바시주맙은 혈관 생성을 일으키는 단백질(VEGF)을 표적으로 한다. 이 단백질은 새로운 혈관을 생성하는 데 중요한 역할을 한다. 종양이 생장하고 확산하는 것은 신체에서 새로운 혈관을 형성하여 영양소와 산소를 공급받는 과정에서 일어나기 때문에, VEGF를 억제함으로써 종양의 성장을 억제할 수 있다. 베바시주맙은 단일치료보다는 복합 치료로 사용되는 경우가 많다. 

 

이리노테칸(Irinotecan)

 이리노테칸은 Topoisomerase 억제제이다. Topoisomerase는 세포 분열 시 일어나는 DNA 복제과정에 필요한 효소이다. 이리노테칸은 topoisomerase 를 억제함으로써 DNA의 합성을 막아 세포의 분열을 저해함으로써 항암효과를 나타낸다.